Kontrakt w psychoterapii

PSYCHOTERAPIA – PRAKTYCZNY PORADNIK DLA PACJENTA – CZĘŚĆ 2.

 

Czasem ze zmęczenia, czasem pod wpływem zniechęcenia, czasem rozczarowani, a czasem ze zwyczajnej przekory lubimy negować wszelkie zasady. Często dzieje się to na fali fascynacji propagowaną w mediach spontanicznością, która zakłada, że wszystko, co poddaje się jakimkolwiek normom jest przestarzałe, nudne i ograniczające wolność. Tymczasem pewne ustalenia między ludźmi zwyczajnie ułatwiają życie i paradoksalnie to właśnie one pozwalają tej wolności doświadczyć. Podobnie jest i w psychoterapii – proces terapeutyczny, żeby był skutecznym, musi wpisywać się w konkretne ramy, na które zarówno pacjent, jak i terapeuta wyrażają zgodę, i których przestrzegają. Tylko w ten sposób możliwe jest stworzenie bezpiecznej przestrzeni, która stanie się miejscem rozwoju i zmiany. Zasady współpracy są ustalane w fazie konsultacji, a więc zazwyczaj w przeciągu pierwszych trzech spotkań, i wszystkie razem nazywane są kontraktem.

 

CZĘSTOTLIWOŚĆ I ODWOŁYWANIE SPOTKAŃ

Najczęściej praktykuje się spotkania raz na tydzień w terapii indywidualnej, raz na dwa tygodnie w terapii pary czy raz na 2-4 tygodnie w terapii rodzin. Wiadomo, że w każdym konkretnym przypadku można się zastanawiać nad zmianą tej częstotliwości (np. pacjent potrzebuje częstszych sesji), jednak utrzymanie stałego rytmu sesji ma swoje znaczenie i wpływa na dynamikę zmian i relacji terapeutycznej. Zbyt częste odwołania sesji warto rozważać w aspekcie motywacji pacjenta do terapii oraz trudności, pojawiających się w danym momencie procesu. Oczywiście, każdy ma prawo zachorować, wyjechać na delegację czy odwołać z innego ważnego powodu, warto jednak pamiętać, że sposób i czas odwoływania sesji też mają swoje znaczenie. Większość terapeutów praktykuje zasadę płacenia za nieodwołaną lub zbyt późno odwołaną sesję (co to znaczy „zbyt późno” zależy już od konkretnego terapeuty i powinno być ustalone zaraz na początku terapii). Z jednej strony wynika to z realiów – terapeuta, ponosząc różne koszty, nie ma obowiązku płacić za niemożność pacjenta. Z drugiej – taka zasada często działa jak czynnik motywacyjny (gdy mam zapłacić, dwa razy się zastanowię, zanim odwołam, bo w ostatniej chwili czuję, że nie mam ochoty przychodzić). A w końcu – ma ona znaczenie w tworzeniu się relacji, która jest (jak wszystkie relacje społeczne) wzajemną wymianą: terapeuta daje coś od siebie, pacjent również.

 

PIENIĄDZE W PSYCHOTERAPII

Mówienie o pieniądzach w psychoterapii często wiąże się z pewnym oporem. No bo jak to – muszę komuś zapłacić, żeby mnie wysłuchał, jak to o mnie świadczy? Albo pojawia się myśl – on/ona robi to tylko dla pieniędzy, więc jak mi to może w ogóle pomóc? Tymczasem pieniądze w terapii stają się często ważnym czynnikiem wpływającym na relację. To między innymi wspomniana wcześniej forma wymiany. Ponadto często uruchamia się bardzo podstawowy mechanizm motywacyjny – jeśli za coś płacę, bardziej to szanuję i bardziej się angażuję, a skoro tak, to w gruncie rzeczy bardziej mogę z tego skorzystać. Płacenie za terapię może mieć też aspekt budowania własnej wartości – jestem niezależna/y, mogę zapłacić, mogę coś komuś dać, traktuję siebie i tę drugą stronę poważnie. A w końcu – pieniądze w psychoterapii mogą stać się środkiem manipulacji i w ten sposób wiele mówić o zależnościach, w jakich pozostaje pacjent. Niestety najczęściej dzieje się tak, gdy rodzice płacą za terapię swoich dzieci czy jeden z partnerów za terapię pary („Już nie chcę, żebyś chodził/a, bo nie podobają mi się zmiany, jakie się w tobie dzieją, więc przestaję płacić, czy ci się to podoba, czy też nie”). W takich sytuacjach sposób płacenia za terapię może być punktem wyjścia do rozważania istotnych kwestii i budowania niezależności pacjenta.

 

CZAS TRWANIA I KOŃCZENIE PSYCHOTERAPII

Mówiąc o czasie trwania terapii można mówić z jednej strony o czasie trwania jednej sesji, z drugiej – o czasie trwania całego procesu. Ten pierwszy jest zazwyczaj jasno określony i wszelkie spóźnienia, przeciągnięcia jak najbardziej powinny być interpretowane i traktowane jako znaczące (Spóźniam się, bo utknęłam w korkach czy dlatego, że bardzo nie chciałam dzisiaj rozmawiać na ważny temat, więc <skróciłam> sesję?, Chcę wyjść wcześniej, bo czuję tyle napięcia, że już nie mogę wytrzymać? Co wywołało to napięcie? itp. itd.). Bardzo często jest tak, że pacjent zostawia najważniejszą dla siebie kwestię na ostatnie 5 minut sesji. Czuje wtedy ulgę, bo o tym powiedział, ale z drugiej strony nie ma już czasu na omówienie danej sprawy, co pewnie wiązałoby się z dużym wysiłkiem emocjonalnym.

Trochę inaczej jest z czasem trwania całego procesu terapeutycznego. Zazwyczaj nie da się na pierwszych spotkaniach określić, ile powinien on trwać (chyba że dany terapeuta pracuje w nurcie terapii krótkoterminowych, skupionych na rozwiązaniach, wtedy łatwiej mu cokolwiek na ten temat powiedzieć). Wszystko zależy od sposobu nawiązywania relacji między pacjentem i terapeutą oraz dynamiki tej relacji, kalibru problemu pacjenta, cech poznawczo-emocjonalnych pacjenta… Czynników jest wiele. Warto w trakcie trwania terapii od czasu do czasu wracać do problemu, z którym pacjent przyszedł, celu, który chciał osiągnąć i sprawdzać, na ile udaje się go realizować. Ja zazwyczaj zachęcam pacjentów, aby – gdy pojawi się w ich głowach pomysł na zakończenie terapii – przyszli na jeszcze jedno spotkanie, żeby to omówić i ewentualnie ustalić czas na pożegnanie. Zdarza się bowiem, że pomysł na kończenie wiąże się nie tyle z rozwiązaniem problemu, co z napotkaniem na istotną przeszkodę emocjonalną. Terapii, która kończy się odwołaniem sesji i nieumówieniem kolejnej bądź  smsem, nie można uznać za zakończoną. Mówi się o niej, że została przerwana. Zwykle umawiam się też, że jeśli ja pomyślę o kończeniu, powiem o tym na sesji, żeby wspólnie ustalić, co dalej.

 

CEL PSYCHOTERAPII

Celem w psychoterapii będziemy nazywać to, co chce osiągnąć pacjent. Cel i oczekiwania pacjenta mogą zmieniać się w trakcie trwania procesu terapeutycznego, dlatego zawsze warto do nich wracać, weryfikować je, omawiać co pewien czas na nowo. Czasami zdarza się, że oczekiwania pacjenta są nierealne, co może wynikać z błędnych wyobrażeń na temat terapii, ogromu cierpienia czy kłopotu pacjenta. W takich sytuacjach obowiązkiem terapeuty będzie urealnienie, dookreślenie, co jest w zakresie jego kompetencji, w czym on może pomóc, a w czym nie, w czym może pomóc psychoterapia, a w czym nie. W zależności od zgłaszanego problemu terapeuta może zasugerować inny rodzaj pomocy czy pracę w innym nurcie terapeutycznym (np. odesłać do terapeuty uzależnień czy przekierować pacjenta na terapię rodzinną).

Ustalenie powyższych zasad jest istotnym elementem wspólnej pracy. Można nawet powiedzieć, że jest warunkiem koniecznym do tego, żeby terapia mogła się rozpocząć. Kontrakt pomaga także na jej późniejszych etapach, gdy pojawiają się rozmaite trudności i wątpliwości, gdy czasem trudno wytrwać. Odwoływanie się do niego ułatwia rozwijanie relacji terapeutycznej.

 

Photo credit: Steve A Johnson via Foter.com / CC BY

Co o tym myślisz?